化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎，又稱化腦，是小兒時期常見的由化膿性細菌引起的中樞神經系統急性感染性疾病，以嬰幼兒發病居多。病原菌常見為腦膜炎雙球菌流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌等，隨發病年齡而異。

目前，化膿性腦膜炎仍然是全世界高發病率和高病死率的疾病之一。不同國家和區域的流行病學情況不盡相同。美國的發病率為3/(10萬*年），而發展中國家的發病率更高，可能與缺乏疫苗接種有關。一般來說，化膿性腦膜炎的潛伏期為1～7日，臨床上按病情及表現，化膿性腦膜炎可以分為三型：

1、普通型

90%的病例會急性起病，呈現上呼吸道感染癥狀，如咽痛、流涕，進入敗血期后出現高熱、畏寒、寒戰。70%的病例皮膚粘膜出現暗或紫紅色大小不等、分布不勻的瘀點、瘀斑。1～2日后進入腦膜炎期，出現顱內高壓，表現為頭痛加劇，嘔吐頻繁（呈噴射狀）及腦膜刺激征（即頸項強直，角弓反張克、布氏征陽性），血壓升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。

此外，身痛煩躁不安、表情呆滯等毒血癥表現，也是普通型腦膜炎患者會出現的癥狀，嚴重者甚至還會出現瞻望、昏迷。嬰幼兒（2歲以下）因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激征，但前囟門飽滿有助診斷。

　2、暴發型

這種類型的化腦多見于兒童，病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內死亡。常高熱、頭痛、嘔吐、嚴重精神萎靡、意識障礙、時有驚厥、少尿或無尿，患腦實質損害令患者迅速進入昏迷，驚厥頻繁，肢體偏癱，血壓高，一側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定很快出現呼吸衰竭而死亡。

此型又分為暴發休克型和暴發腦炎型。休克型除普通型癥狀外，其突出表現為全身中毒癥狀，精神極度萎摩，有面色蒼白，四肢冰冷，皮膚出現花紋，尿量減少，血壓下降，腦脊液多澄清，細胞數略增加或正常。此外，還要注意的是血培養及淤點涂片為陽性。而暴發腦炎型，最突出表現為：劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，抽搐，迅速昏迷，最終發生腦疝，呼吸衰竭。同時具有休克型和腦炎型癥狀者為混合型，病死率極高。

3、輕型

這種類型的化膿性腦膜炎，僅出現皮膚粘膜出血點，涂片染色可發現病原菌，此型多見于兒童。大多是急性起病，好發于嬰幼兒和兒童和60 歲以上老年人。

化膿性腦膜炎癥狀大多表現類似，主要有以下癥狀：

1、感染癥狀

發熱、寒戰或上呼吸道感染表現等。

2、腦膜刺激征

表現為頸項強直，Kernig征和Brudzinski呈陽性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激征常常不明顯。

3、顱內壓增高

表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。腰穿時檢測顱內壓明顯升高，有的患者在臨床上甚至形成腦疝。

4、局灶癥狀

部分患者會出現局灶性神經功能損害的癥狀，比如說偏癱、失語等。

5、其他癥狀

一部分患者有比較特殊的臨床特征，如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜炎），菌血癥時出現的皮疹，開始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉變成皮膚瘀點，主要見于軀干、下肢、黏膜以及結膜，偶爾可以再手掌和足底看到。

那么，究竟是什么導致化膿性腦膜炎的產生呢？化膿性腦膜炎最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變性桿菌、厭氧桿菌、沙門菌及銅綠假單胞菌等。

不同病原菌引起化膿性腦膜炎的病理改變基本相同。致病細菌經血液循環侵入蛛網膜下腔后，由于腦脊液缺乏有效的免疫防御，細菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介導炎性反應的細胞因子刺激血管內皮細胞，促使中性粒細胞進入中樞神經系統，誘發一系列軟腦膜的炎性病理改變。

1、軟腦膜及大腦淺表血管擴張充血，蛛網膜下腔大量膿性滲出物覆蓋腦表面，并沉積于腦溝及腦基底池。

2、膿性滲出物的顏色與病原菌的種類有關，腦膜炎雙球菌及金黃色葡萄球菌呈灰黃色，肺炎鏈球菌為淡綠色，流感嗜血桿菌呈灰色，綠膿桿菌為草綠色。

3、膿性滲出物阻塞蛛網膜顆粒或腦池，影響腦脊液的吸收和循環時，引起交通性或梗阻性腦積水。

4、鏡下可見蛛網膜下腔大量多形核粒細胞及纖維蛋白滲出物，革蘭染色后細胞內外均可找到病原菌。鄰近軟腦膜的腦皮質輕度水腫，重者并發動脈炎、靜脈炎、或血栓形成。

如果發現化膿性腦膜炎癥狀，那么要如何進行檢查診斷呢？根據急性起病的發熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激征，腦脊液壓力升高、白細胞明顯升高，即應考慮本病。要確診的話，還需要有病原學證據，包括腦脊液細菌涂片檢出病原菌、血細菌培養陽性等。

1、常規實驗室檢查

血常規：白細胞總數及中性粒細胞明顯增加。貧血常見于流感桿菌腦膜炎。

血培養：早期、未用抗生素治療者可得陽性結果。能幫助確定病原菌。

咽拭子培養：分離出致病菌有參考價值。

瘀點涂片：流腦患兒皮膚瘀點涂片查見細菌陽性率可達50%以上。

2、 腦脊液檢查：

常規：可見典型化膿性改變。腦脊液外觀混濁或稀米湯樣，壓力增高。鏡檢白細胞甚多，可達數億/L。

生化：糖定量不但可協助鑒別細菌或病毒感染，還能反映治療效果。蛋白定性試驗多為強陽性，定量每在1g/L以上。

細菌學檢查：將腦脊液離心沉淀，作涂片染色，常能查見病原菌，可作為早期選用抗生素治療的依據。

免疫學檢查：

（1）對流免疫電泳：這是以已知抗體（特定的抗血清）檢測腦脊液中的抗原（如可溶性莢膜多糖），特異性高，常用作流腦快速診斷，也用以檢查流感桿菌、肺炎鏈球菌等，陽性率可達70%～80%。

（2）對腦膜炎雙球菌與流感桿菌檢測結果，與用CIE方法所測結果相似，但對肺炎鏈球菌敏感性較差。這種法子較CIE敏感，但有假陽性可能。

（3）用熒光素標記已知抗體，再加入待檢抗原（如腦脊液、血液標本），然后用熒光顯微鏡觀察抗原抗體反應。此法特異性高、敏感性強，可快速作出診斷，但需一定設備。

（4） 酶聯免疫吸附試驗。

（5） 鱟蛛溶解物試驗 ：（1）正常腦脊液中免疫球蛋白量很低，IgM缺乏。化腦患兒IgM明顯增高，如大于30mg/L，基本可排除病毒感染。（2）正常腦脊液LDH平均值：新生兒53.1IU；乳兒32.6IU；幼兒29.2IU；學齡28.8IU。LDH同功酶正常值；新生兒 LDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生1個月后，LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%。化腦病兒LDH值明顯升高，同功酶中LDH4及LDH5明顯上升。

3、 影像學檢查

最后，檢查化膿性腦膜炎還會用到影像學檢查，但是影像學檢查的診斷和鑒別診斷意義有限。部分患者表現為增強后腦膜和腦皮層增強信號，但無增強表現亦不能排除診斷。影像學檢查的真正意義在于了解腦膜炎的中樞神經系統并發癥，如腦膿腫、腦梗死、腦積水、硬膜下積膿和靜脈竇血栓形成等。

有了診斷依據，那么要如何鑒定呢？

（1）病毒性腦膜炎。如果是病毒性腦膜炎，那么腦脊液白細胞計數通常低于1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，細菌涂片或細菌培養結果陰性。

（2）結核性腦膜炎。一般來說，結核性腦膜炎都是亞急性起病，腦神經損害常見，腦脊液檢查白細胞計數升高往往不如化膿性腦膜炎明顯，病原學檢查有助于進一步鑒別。

（3） 隱球菌性腦膜炎。這種疾病通常隱匿起病，病程遷延，腦神經尤其是視神經受累常見，腦脊液白細胞通常低于500×10∧6/L，以淋巴細胞為主，墨汁染色可見新型隱球菌，乳膠凝集試驗可檢測出隱球菌抗原。

化膿性腦膜炎治療，主要從以下三個方面進行：

1、抗菌治療

抗菌治療掌握的原則是及早使用抗生素。通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，如果明確病原菌，那么就應該選用抗生素。

a) 未確定病原菌的話，三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥，對腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的化膿性腦膜炎療效比較肯定。

) 確定病原菌的話，應根據病原菌選擇敏感的抗生素。

如果是肺炎球菌，那么對青霉素敏感者可用大劑量青霉素，成人每天2000萬～2400萬U，兒童每天40萬U/kg，分次靜脈滴注。對青霉素耐藥者，可考慮用頭孢曲松，必要時聯合萬古霉素治療。2周為一療程，通常開始抗生素治療后24～36小時內復查腦脊液，以評價治療效果。

如果是 腦膜炎球菌，那么首選青霉素，耐藥者選用頭孢噻肟或頭孢曲松，可與氨芐青霉素或氯霉素聯用。對青霉素或β-內酰胺類抗生素過敏者可用氯霉素。

如果是革蘭陰性桿菌，那么對銅綠假單胞菌引起的腦膜炎可使用頭孢他啶，其他革蘭陰性桿菌腦膜炎可用頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢他啶，療程常為3周。

2、激素治療

激素可以抑制炎性細胞因子的釋放，穩定血腦屏障。對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮應用。通常都給予地塞米松10mg靜脈滴注，并連用3~5天。

3、對癥支持治療

顱壓高者可脫水降顱壓。高熱者使用物理降溫或使用退熱劑。癲癇發作者給于抗癲癇藥物以終止發作。