蘇州兒童醫保享受待遇

辦理醫保卡的學生或少兒可以主要享受到少兒門診醫療補助待遇、少兒住院醫療保險待遇、少兒門診特定項目醫療保險待遇和少兒門診特定項目醫療保險待遇。

一、門診待遇

1.參保中小學生和少兒持本人《社會醫療保險證》、《社會醫療保險病歷》、《社會保險卡》在定點醫療機構門診就醫，其發生的符合醫療保險結付規定的醫療費用，每一結算年度在600元以內由學生醫療保險基金按50%的比例結付。

2.劃卡結付時，參保學生只需向定點醫療機構支付個人承擔的費用(包括個人自負部分和個人自費部分)，其余費用由市社保中心與定點醫療機構按規定結算。

二、門診特定項目待遇

辦妥門診特定項目登記確認手續的參保學生，持本人就醫證卡在市區B級及以上定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合醫療保險結付規定的門診特定項目醫療費用，按以下標準結付：

1.尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，每一結算年度在10萬元限額內，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

2.重癥精神病患者使用治療精神病藥品所發生的費用，每一結算年度在1000元限額內，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

3.再生障礙性貧血、血友病患者使用專科藥物治療所發生的費用，每一結算年度在6000元限額內，由學生醫療保險基金按70%的比例結付。

4.參保學生同時患兩種或兩種以上門診特定項目疾病的，每一結算年度的醫療費用限額不重復計算，按“就高”的原則執行。

三、住院待遇

參保學生在定點醫院發生的符合醫療保險結付規定的住院醫療費用，實行確定起付標準、超過起付標準部分根據全年費用累計情況分段按比例結付以及全年醫療費用封頂辦法。

1.參保學生每次住院的起付標準為500元，起付標準以內的住院醫療費用由個人負擔。

2.參保學生在結算年度內，每次住院發生的醫療費用按規定計算起付標準后，其余部分根據其本人當年度實際住院和門診特定項目醫療費用累計情況直接進入相應學生醫療保險基金結付段：2萬元以下的部分，按60%的比例結付；2萬元至4萬元的部分，按70%的比例結付；4萬元至10萬元的部分，按80%的比例結付；10萬元至20萬元的部分，按90%的比例結付。

3.參保學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，學生醫療保險基金不予結付。